> Posted by Caitlin Sanford, Bankable Frontier Associates

A Spanish-language version of this post immediately follows the English version.

The Financial Diaries showed Mexicans are in a double bind when it comes to health. While households in the study were afflicted with diseases of tropical poverty such as tuberculosis, hepatitis, and insect-borne diseases, they also suffered from diseases commonly diagnosed in wealthier countries, like diabetes, depression, and obesity. People are unable to access the quality of healthcare they would like to deal with these diverse problems, both because of financial constraints and because it is difficult to know when expensive, higher quality care is necessary. Financial Diaries households mostly pay for medical care by borrowing from their social network. We found this to be true even though the Mexican government does provide a comprehensive and well-functioning — if variable by location — national public insurance program called Seguro Popular.

The framework of behavioral psychology provides insights as to how Diaries respondents think about the timing of paying for healthcare, and why they pay for health spending almost exclusively by borrowing from families and friends.

1.      It is difficult to assess risk under scarcity and limited information, so families wait to get care.

When sick, we all worry about how serious an illness might be and when we should go to the doctor. Among the Mexico Financial Diaries sample, nearly half of the households needed a doctor but went without one at least once during the study. Sendhil Mullainathan and Eldar Shafir have documented how the scarcity of poverty limits people from having mental space to focus on important decisions. We found that respondents waited until health issues were either too serious to ignore, or until they had enough money to cover costs before spending on healthcare. Respondents focused on getting more money first, going to the doctor only when they had freed up a little more financial and mental bandwidth. Households are constrained to thinking about illness through the lens of the financial first. This waiting game resulted in serious negative health consequences for a few Diaries families, which you can read about in the full report on health spending El Niágara en Bicicleta.

2.      Sunk costs logic may lead to double spending on traditional and conventional medicine.

Diaries families must decide between visiting local public clinics, traditional healers, or private health providers, and they are unsure the quality of care they will receive at each. Traditional healers, called curanderos offer the advantage of being close by, more affordable, and allowing flexible payments. But some curanderos do not cure, as respondent Sebastián discovered:

“I noticed that Sebastián was worried and sad, given that it was becoming more and more difficult for him to go to work because of his injured hand. He has seen curanderos in the community, but none have given him a cure. A few months ago Sebastián went to the doctor hoping he could help. The doctor ordered a series of tests, but the family could not afford them [and Sebastián did not go].” –Field researcher’s notes about a family in Oaxaca

Respondents in Puebla and Oaxaca were not always satisfied with the quality of care at the public community health clinics either, but would go there first as they are cheaper than other formal options. They sometimes travel to the city to seek out a better, more expensive option later. In some cases, households made this switch too late, resulting in permanent damage, and in one case death from appendicitis.

3.      Status quo bias and tunneling make borrowing from others appear to be the only option.

In our cash flow data, we found a strong correlation of borrowing from family and friends in the weeks when households paid for healthcare. Families describe that borrowing from their network— including moneylenders, but with a rational preference for the free loans offered by family and friends— is the way they have always paid for healthcare. In turn, they also help out their family and friends when misfortune strikes. When families are focused on getting money urgently to take a child or other loved one to the doctor, status quo bias and mental tunneling may lead people to turn to family loans before considering whether another option might make more funds available. This was the case for Ezra in Oaxaca, who was focused on raising money from his contacts to fund his prostate cancer surgery, even though the bill was more than his family could handle.

Time inconsistent preferences are often used to explain why households are not able to save for low-probability emergencies like major illness, and this is a useful framework. However, we do not see this to be the main barrier in Mexico at this time. Families at any income level should not be expected to save for catastrophic health costs. Rather, broadening the option set and helping families to get medical care sooner by alleviating financial burdens—such as through loans with lightning fast disbursements and appropriate insurance— should be the priority. Behavioral insights will surely continue to play a role in developing effective solutions.

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Tres implicaciones conductuales sobre cómo los hogares de los diarios financieros en México pagan sus gastos de salud

Los diarios financieros demuestran que los mexicanos están en un doble aprieto en relación con la salud.  Aún cuando varios hogares del estudio padecían de enfermedades propias de la pobreza, tales como tuberculosis, hepatitis y transmitidas por insectos, también padecían de enfermedades comúnmente diagnosticadas en países más acaudalados, tales como diabetes, depresión y obesidad.  Las personas no pueden acceder a la calidad de servicios de salud que les gustaría para tratar estos problemas debido a limitantes financieras y al hecho de que es difícil saber cuándo es realmente necesario un servicio de salud más caro y de mejor calidad.  Los hogares de los diarios financieros principalmente pagan sus gastos de salud pidiendo prestado a su red social.  En el estudio encontramos que este fue el caso aún cuando el gobierno mexicano provee un programa integral de aseguramiento en salud—el Seguro Popular—que funciona relativamente bien, aunque con variaciones regionales.

El marco de la psicología conductual provee algunos aprendizajes sobre cómo los hogares de los diarios piensan sobre el momento en el que deben de pagar por la salud y la razón por la cual pagan por servicios de salud casi exclusivamente a través de préstamos de parientes y amigos.

  1. Es difícil medir el riesgo bajo una situación de escasez y de información limitada, por lo que las familias posponen la atención médica.

Cuando estamos enfermos, todos nos preocupamos sobre qué tan seria es la enfermedad que nos aqueja y si deberíamos acudir al médico.  Entre los hogares de los diarios financieros, casi la mitad de ellos requirieron un médico pero prescindieron de él por lo menos una vez durante el período del estudio.  Sendhil Mullainathan y Eldar Shafir han documentado cómo la escasez generada por la pobreza limita el espacio mental de las personas para enfocarse en decisiones importantes. En el estudio de los diarios encontramos que las personas esperaban hasta que los problemas de salud fueran demasiado serios como para ignorarlos, o hasta que tuvieran suficiente dinero para cubrir los costos antes de gastar en atención médica.  Los encuestados se enfocaban en conseguir más dinero primero e ir al doctor una vez que hubieran liberado un poco de “ancho de banda” financiero y mental.  Los hogares están limitados a pensar acerca de las enfermedades, primero, a través de un lente financiero.  Este “juego” de la espera en atenderse tuvo consecuencias negativas muy serias para algunas de las familias de los diarios, sobre las cuales se puede leer más en el reporte completo sobre gastos de salud de los hogares: El Niágara en bicicleta.

  1. La lógica de costos hundidos puede llevar a gastar el doble en medicina tradicional y convencional.

Las familias de los diarios deben decidir entre visitar una clínica pública local, curanderos tradicionales, o proveedores de servicios médicos privados, no estando seguros de la calidad del servicio que recibirán en ellos.  Los curanderos ofrecen la ventaja de estar cerca, ser más baratos y permitir pagos flexibles.  Pero algunos curanderos no curan, como Sebastián, uno de los encuestados, descubrió:

“Me di cuenta que Sebastián estaba preocupado y triste porque se le estaba haciendo cada vez más difícil ir a trabajar por su mano lastimada.  Ha visto curanderos en la comunidad, pero ninguno lo ha curado. Hace unos meses fue al médico esperando que pudiera ayudarle.  El doctor le pidió varios estudios pero la familia no los pudo pagar [y Sebastián no se los hizo].”  –Notas de la encuestadora sobre una familia en Oaxaca

Los encuestados en Puebla y Oaxaca no siempre estaban satisfechos con la calidad de la atención médica en las clínicas públicas comunitarias, pero recurrían a ellas primero, por ser más baratas que las otras opciones.  A veces viajaban a la ciudad posteriormente a buscar una opción mejor y más cara.  En algunos casos, los hogares hacían este cambio en servicios médicos demasiado tarde, resultando en daño permanente y, en un caso, muerte por apendicitis.

  1. Sesgo hacia la costumbre y la “tunelización” ocasionan que el pedir prestado a otras personas parezca ser la única opción.

En el flujo de efectivo de estos hogares encontramos una fuerte correlación entre pedir prestado a parientes y amigos y las semanas en que los hogares pagaban gastos de salud.  Las familias describían que el pedir prestado de sus redes, incluyendo prestamistas, pero con una preferencia racional por los préstamos gratuitos ofrecidos por parientes y amigos, era la forma en la que siempre habían pagado gastos de salud.  A su vez, ellos también apoyan a sus parientes y amigos cuando suceden desgracias.  Cuando las familias están enfocadas en conseguir dinero de forma urgente para llevar a un niño o un ser querido al médico, el sesgo hacia la costumbre y la “tunelización” mental pueden llevar a la gente a buscar estos préstamos antes de considerar otras opciones que quizás pudieran hacer disponible una mayor cantidad de recursos.  Este fue el caso de Marcelino en Oaxaca, que estaba enfocado en recaudar dinero de sus contactos para financiar su cirugía de cáncer de próstata, aunque el costo de la misma era mucho mayor de lo que sus parientes podrían solventar.

El concepto de preferencias inconsistentes en el tiempo es utilizado a menudo para explicar por qué los hogares no son capaces de ahorrar para emergencias de baja probabilidad, como enfermedades severas.  Y este es un marco útil.  Sin embargo, no vemos que esta sea la barrera principal en México en este momento.  No debe esperarse que las familias en cualquier nivel de ingreso ahorren para cubrir costos catastróficos de salud.  Más bien, ampliar el conjunto de opciones y ayudar a las familiar a buscar cuidados médicos lo antes posible, aliviando las cargas financieras, por ejemplo a través de créditos con disponibilidad inmediata y seguros adecuados, debería ser una prioridad.  En este contexto, los conocimientos conductuales seguramente continuarán jugando un papel importante para desarrollar soluciones efectivas.

Image credit: Accion

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